중부아이윌센터 개인예술치료 의뢰서

의뢰정보	*의뢰인 성명							*대상자와의 관계
	*의뢰인 연락처							*이 메 일
	주 소							*보호자 동의 여부					O / X
대상자 기 초 정 보	*성 명							*생년월일
	*성별							*나 이(만)
	대상자 전화							*보호자 전화
	*학교							학년
	집 주 소
	가 족			성명		나이	관계				학력				직업			비고
대상자 상세 정보	지능/이해력
	행동 특성
	정서 특성
	학업성취도
	경제적 수준
	가정환경
	학교생활
	상담/치료 경험
의뢰 사유
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계			□홈페이지					□S N S						□홍 보 지
□유스내비		□지인소개			□센터이용자					□기 타						자유 기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도 학교 및 기관 연계 사례의 경우, 학교 및 기관에 치료 진행 관련 운영일지, 결과보고 등에 대한 내용을 전달할 수 있다.
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.									동의					미동의
대상자를 중부아이윌센터 예술치료(개인) 프로그램에 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰 기관/의뢰자 (인)

시립인터넷중독예방상담센터 중부사무소

02)912-6410 FAX: 912-6418

중부아이윌센터 집단예술치료 의뢰서

의뢰정보		*의뢰인 성명								*대상자와의 관계
		*의뢰인 연락처								*이 메 일
		주 소								*보호자 동의 여부						O / X
대상자 기 초 정 보	기관명								집단인원								명
	구성원				성명		학교		학년			성별					경제적 수준 (상, 중, 하)
												남자		여자
				1
				2
				3
				4
				5
				6
				7
				8
				9
				10
집단형태	( 음악 / 미술 / 놀이 )치료, ( )회기
주문제	□미디어 과다사용 □우울 □집중/학업 곤란 □불안 □행동조절 곤란 □분노조절 곤란 □자살사고/시도 □지속적 반항/공격성 □물질남용(술, 담배, 약물) □기타( )
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계			□기관연계					□홈페이지					□S N S						□홍 보 지
□유스내비			□지인소개					□센터이용자					□기 타						자유 기재
개인정보제공 및 이용동의서
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위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.											동의							미동의
신청 사유
위와 같이 본 기관은 중부아이윌센터에서 예술치료(집단)을 신청합니다. 20 년 월 일 추천인 : (인) 시립인터넷중독예방상담센터 중부사무소 02)912-6410 FAX: 912-6418